事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H475DA7CE3D483D1B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部門システムCANのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D542B6867CDC447
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開中の患児、100%酸素2リットルを吹き流しで投与中であった。勤務交代時に酸素流量を前勤務者とダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93BDC7BCCCF8ADC0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM教育入院で血糖自己測定の指導中の患者に対し、穿刺器具の使い回しを行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA05263A373D86067
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帰室のためNICUで必要物品を準備した。手動式人工蘇生器に関しては、あることのみの確認だけで、使用前点検を実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB61EEB683E3E50AC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帰室のためNICUで必要物品を準備した。手動式人工蘇生器に関しては、あることのみの確認だけで、使用前点検を実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCDFC89FECC60E21
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開中の患児、100%酸素2リットルを吹き流しで投与中であった。勤務交代時に酸素流量を前勤務者とダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFEA1AE00BCD0071
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の人口骨頭挿入術の際、手術操作に必要な器械の取り扱いをしていた。骨頭部分の手術操作のため、カップをハン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3DABA4E7F8AE317
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部門システムCANのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...