事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02284361F597AF3E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B2B19E5E32C26E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がＩＣＵから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1093163A60ED905E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E39C2DE05034B5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯ラウンド時ＳＡＴ９６〜９７％とれており、患者本人も安静呼吸で入眠していた。酸素が正しい流量であることは確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AFA4F1775D29A80
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯に手術に出頭し、準夜帯２１：４０に挿管のまま帰室した。呼吸器の加湿器の電源が入っていないことに気付かず経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FFBC973F2943E98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の抗生剤をシリンジポンプで投与している患者であった。残量アラームが鳴ったため当事者１が訪室した。アラーム解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4673EDB791D3EDF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理の児であり、ねがえりは打てないが体動激しい。血圧測定時、マンシェットを患児の腕に巻く際児の体動に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4973F0E3D6ABCB05
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ミオコールを輸液ポンプで点滴して帰室した。準夜と深夜の交替時にポンプのダブルチェックをせず、口頭で申し送っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCBDE5D745B67BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H602832F400044A09
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
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