事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1806DE449D6AAE59
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の受け持ちであり、本日９時に夜勤者から申し送りを受け該当児を受け持ち始めた。勤務交代時呼吸器設定や回路のダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C8A3D1B7A52B3F5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:30入室予定の整形オペで使用予定であった業者借用器材が滅菌時の乾燥不良により開封時湿っている状態であった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H413C2657ADDADFFF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者２名が名前入力が逆になっていた。ほぼ同じ時間に装着開始した患者がおり、それぞれ担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCBDE5D745B67BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51ADE34BE99CBE17
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用人工呼吸器管理にて入院中の患児。両親の面会中は、呼吸器の管理も含めて両親が中心となって患児への介入を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F2F62D7C6E0882
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟エレベーター内で酸素ボンベに経鼻カニューレを付けた患者が息苦しそうに乗ってきた。流量計のボールが０の位置に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B473AAAFAA0E18E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASO当日の帰室後から約3時間患者Aのモニターが一時退室になったままだった。 ASO施行され、15:30に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71EBA1E024E0136C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器管理にて、酸素３０％使用していた。面会のために保育器の場所を変える際に電源を切った。その後、酸素の接続は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED82423B8F24686
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科による尿管結石粉砕術術の準備時、泌尿器科軟性鏡（新）の滅菌方法の違いに気付いた。滅菌パックと滅菌布の２...
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