事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02284361F597AF3E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F74227B5A6E2A4A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホースクランプが閉じた状態であり、水がマットまで循環しておらず、創部の冷却が行われていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386F1BE913BFAEBE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B013C715277018
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時40分ICU入室。 入室時にNO残量確認できず。 21時頃、NO残量チェックすると、ほぼ残量0となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404ABCE620C0FBF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中よりシリンジポンプを使用しニコランジルを持続投与していた患者。OPE室からの帰室後、ニコランジルに使ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D3D9981E7336DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475DA7CE3D483D1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部門システムＣＡＮのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA88D9B9F4A3ED5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路を加湿器付きの回路に変更するため、あらかじめ加湿器用の回路を装備し、交換した。加湿器使用であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H792E16471629FAD2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
JCS1点の患者。安静度は２度。足下にあったベッドコントローラーをとろうとした際に、点滴ラインが引っ張られたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A623A8D6AC55230
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NO30ml/mimにて投与患者（濃度計なし） 始業時チェック時、NOボンベ残量３MPaあり。10時20分ごろ...
▲
page
top