事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A647C5DCC24780
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬:オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3ED1F2405FCCB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬に配薬する薬がジプレキサ錠2.5mg1錠とジプレキサザイディス1錠の計2錠あったが、ジプレキサザイディス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059372849BAC49EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に夕開始の処方でバイアスピリン1T1xM6日分が処方されていたが、処方の受付を行っておらず、調剤していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0828E74D3DF3DF7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記疾患で精査加療予定の患者。側腹部痛の訴えがあり、モービックを「1日1回朝食後内服」で処方しようとし、診察し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B13915C40CA6F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック2号輸液を約40ml/Hで施行中であった。6:30輸液が約300ml残っていたが、7:30訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B3193609A7489D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C85450170B3BBF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
スローケー(600)4T/1日2回朝夕食後(他の薬は省略)7日分の臨時処方において、1包が3錠、隣の1包が1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D17E1D9D263BCA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のメトグルコ1錠、ベイスン1錠の残薬が1包多いのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138B7768050D51EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で朝食後の残薬を確認したところ、残薬が合わず、前日の朝食後薬ファムビルが内服させていないことが発覚...