事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4881C1CCAE5D80
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏行動の既往がある患者であったためナースステーションで食事摂取をしてもらっていた。内服薬は部屋担当看護師が準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D14DA45035F31FC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔気があるため、プリンペランのダブルチェックを行い施行した。プリンペラン1A静注を行ったが、指示ではプリンペラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2B59C89D2FE474
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、入院後に急性胆嚢炎を発症。絶食中のため持続点滴管理中。 0時に準夜スタッフがビーフリードの点滴を上室と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3450199FA06B577F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後2日目、朝から実施の指示で、アルブミナー、施行後フロセミドの処方あり。部屋持ちの看護師Aは包交担当であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F3625BF4B2ED63A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00施行するはずだった点滴が行われていない事を他のスタッフが発見する。16:08に主治医がオーダーを入れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44CDDA590D21B83D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00に指示のあった抗生剤の未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F7804972462702C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00 家族が面会に来られ、配薬袋に入れてあった翌日の朝食後の内服を、日付が本日になっていた為、配薬袋から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5701852392483E22
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱発時指示ロキソプロフェンの指示あり。16:35 熱:39.1でロキソプロフェン1錠とグリマック内服し準夜では...