事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F15CA4AFAE016
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時からの持続点滴が１２時間投与（４０ｍｌ／時間）指示のところ、８時間で区切ってあり、前勤務者（準夜）より、６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0130700BBE6201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C2F64C20F6EF578
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴を交換するために訪室すると、投与中の生理食塩掖５００ｍｌが全量投与しており、血液がシュアプラグの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D2823FEC966F8E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に点滴を追加し、自然滴下で５０ｍｌ／時間に調節した。１時過ぎに次勤務者が点滴を確認したところ、１時間で約２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68CC3471082EFA51
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はプリンペラン１Ａ＋ビーフリード輸液１０００ｍｌが４２ｍｌ／Ｈで左前腕より持続点滴中であった。２３時の巡視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694C3A4CD0B740EA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時頃交換した点滴（ソルデム３Ａ５００ｍｌ）が１時頃に残１００ｍｌまで高速落下していた。次勤務者から後日，指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H799E4EB78A3DF039
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貧血のある患者。時間外入院で医師の指示にて生食２５０ｍｌ＋フェジン２Ａを投与。薬剤師は不在であり、夜勤看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4892ADCC96AB2E7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サンメール（朝・昼・夕）の処方出ているＰｔ。深夜で３回分用意し冷蔵庫で保管することになっていた。早出であったた...
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