事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0535EA624033C162
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時開始している本体の点滴（フィジオ、ノボヘパリン、パントール）が１５ｍｌ／時間だった。１２時本体交換時、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0749BFBAF9EB7437
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＤＧＰ＋５ＦＵ療法を施行している患者。１時巡視時、床に約１５ｃｍ×１０ｃｍの範囲に液体がこぼれているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C85450170B3BBF3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スローケー（６００）４Ｔ／１日２回朝夕食後（他の薬は省略）７日分の臨時処方において、１包が３錠、隣の１包が１錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12344ED08462C452
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月26日から実施の定期処方7日分の分包品のうち、次の月1日の1日分のワーファリンが3錠を5錠含まれていたのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572C986055E79711
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血、2型糖尿病で毎食前に血糖測定、インスリンのノボリンRの固定注射を2単位行っていた。23時フローシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9717B1818002C834
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＥにてＣＨＤＦの回路交換行った後に、12時からＣＨＤＦ再開となる。本来なら指示に基づき除水50ｍＬ／時で行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6851E573617ED7D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＥにてＣＨＤＦの回路交換行った後に、12時からＣＨＤＦ再開となる。本来なら指示に基づき除水50ｍＬ／時で行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1B37E8FE726878C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時５５分頃、ナースコールがあり訪室すると４２ｍｌ／ｈで投与指示のソルデム３Ａの３３２ｍｌが１時間で落ちきって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC537DD3192B84D01
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中、0．1mg／mlアルチバを1ml／hで持続投与するためポンプを設定したが、ルートの三方活栓がロックされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDDB0CB38B9A52B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケプロンＯＤ15を1錠夕方の分包、○/9から7日分が、○/13に錠剤がはいっていなかった。
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