事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02373409A7DD0B7A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかんで通院中の患者の母親から麻疹の予防接種はできるか問い合わせあり。対応した看護師は確認し、予約となること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B08E0CED7B706
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前、フランドルテープを二枚貼布していたが一枚しか貼布しておらず定期処方の際、テープの残あり発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A1FFDB72015823
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BBB0E046635854
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養注入の為、処方薬を乳鉢にて粉砕中、簡易懸濁可否一覧表の経管投与不可薬のウリンメット配合錠が記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749BFBAF9EB7437
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CDGP+5FU療法を施行している患者。1時巡視時、床に約15cm×10cmの範囲に液体がこぼれているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A043A57C89E7C47
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離の患者を日勤帯で担当していた。1日メイン4本の投与するオーダーがあった。メイン2本目を投与する際にオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7AA5F176DFF9F1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘に対し、漢方薬処方を行った。処方量について口頭で他科医師に確認後、処方を行った。 処方量が体重当たり量とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4881C1CCAE5D80
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏行動の既往がある患者であったためナースステーションで食事摂取をしてもらっていた。内服薬は部屋担当看護師が準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE477A5E04199FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、EDPCA投与が終了し、硬膜外ラインが留置されていた。患者は朝夕のクレキサン皮下注射を行なっていた。クレ...