事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020397C4BA6ACA44
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ぺルサンチンL(150mg)内服中止し、その次の日からヘパリン点滴開始した。ヘパリン点滴開始した日に、薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F15CA4AFAE016
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時からの持続点滴が12時間投与(40ml/時間)指示のところ、8時間で区切ってあり、前勤務者(準夜)より、6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04491B84FA61221A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴、ビーフリード500mlが20ml/hで投与されており、0時終了予定であった。ナースコールあり看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0535EA624033C162
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時開始している本体の点滴(フィジオ、ノボヘパリン、パントール)が15ml/時間だった。12時本体交換時、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749BFBAF9EB7437
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CDGP+5FU療法を施行している患者。1時巡視時、床に約15cm×10cmの範囲に液体がこぼれているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0816504C721B9AEA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿、臀部に紅斑あり、皮膚科受診し薬疹疑いの診断。主治医指示で疼痛時指示のロキソニン60mg内服中止されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE0A704874AE3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3F2694CF33D6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より50分遅れで施行した。