事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020397C4BA6ACA44
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ぺルサンチンL(150mg)内服中止し、その次の日からヘパリン点滴開始した。ヘパリン点滴開始した日に、薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA2148ABA16E0A0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
体幹に皮疹出現。皮膚科受診し、新しく開始したものはカロナール、ロキソニンであったため、主治医よりカロナール中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H168E57F95DD07CB2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日前医師より「注射、テープは中止」との指示を受ける。リーダーは何の薬品か確認するため掲示板に「注射、テープの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C48A19F6E967BCA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当NSが休憩明けに、点滴を更新したNSより申し送り受け、ヒューマリンの過剰投与に気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C4E1D93A06735AD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該日リーダー業務であったため,潰瘍の状態が悪化していたことで,薬が変更となることを受け,当該患者の内服指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H213AF0049BEAC60F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後よりクレキサンの皮下注射開始の指示があった。 医師は、初回は手術翌日の21時、手術後2日目以降は9時・2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2356EE694956E0C4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
サレドカプセルが処方されている患者に対し、 (1)処方量と残薬とを併せて交付量7Cのところを6Cで調剤、交付し...