事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2159515D2D921468
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日に1回交換のデュロテップパッチが2枚貼付されている。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2842E54A8CB5B6A9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前より血圧コントロールのため降圧剤を簡易懸濁にて服用していた。深夜勤務より血圧低下あり経過観察していたが服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C98FEB27F5BFC8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患児。退院時退院処方と抗生剤の残薬を渡すことになっていたが、準夜帯勤務者が残薬確認時、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32B3DACA575AFF92
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
GIFのため昼食が延食となっていた。13時15分に絶飲食解除であるが,毎食前30分前にノボリンを皮下注射してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H542EDFD9DBAF7327
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時〜21時30分まで外出予定であった。頓用薬のアンペック坐薬は持参希望あり、渡したが定期貼付薬である20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5744AF7E122D710E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に貼付薬イクセロンパッチ4.5mgがあったが、患者と家族が不在でありそのまま申し送りをするのを忘れ、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A1611D556F69044
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールがあり、夕食後薬(重曹、パントシン、プルゼニド)を配薬した。分かるように配薬車の上のかごに入れ、配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EAD6D5B3FBC88A9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファンガードの側点をフェンタニル、ドルミカム、プレセデックスが入っているルートから投与開始した所、前述の全ての...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D19E04B6FA42F8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は分娩部管理の妊婦。前期破水であったが、当日の抗生剤の指示がなかったため、医師に処方依頼をし、ペントシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83BA489C154114A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラルス当日の患者を受け持ち、頚管拡張は午前中行う為、鎮痛剤を早めに行うよう言われていた。物品が病棟に届いていな...