事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0002C5BED0C0C3E7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯17：30頃、訪室するとベッドサイドに昼の薬が置いてあった。「疲れちゃって飲まなかった」と言動あり。昼の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027B08E0CED7B706
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前、フランドルテープを二枚貼布していたが一枚しか貼布しておらず定期処方の際、テープの残あり発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F15CA4AFAE016
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時からの持続点滴が１２時間投与（４０ｍｌ／時間）指示のところ、８時間で区切ってあり、前勤務者（準夜）より、６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043977D773E30329
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカカプセル4錠を分２の指示箋を4錠×２（朝、夕）にセットし、内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049D6435883101D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0535EA624033C162
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時開始している本体の点滴（フィジオ、ノボヘパリン、パントール）が１５ｍｌ／時間だった。１２時本体交換時、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AC062A12E05341
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭扁桃炎の患者さまの定期吸入が10時と16時にあった。10時に施行準備したときにパソコンの指示で「ムコフィリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0749BFBAF9EB7437
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＤＧＰ＋５ＦＵ療法を施行している患者。１時巡視時、床に約１５ｃｍ×１０ｃｍの範囲に液体がこぼれているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08444F61137BB82F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中。呼吸苦あり、塩酸モルヒネ使用していたが、2日前より減量方針となる。 2日前、塩酸モルヒネ10mg...
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