事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005126F4A766D48A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日逆流性食道炎と診断され、本日12時に生食+タケプロンを側管から落とすように点滴がオーダーされていた。点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D95F06937C3408
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01869DFE0D4A2AB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日に1度、フルイトラン内服中の患者。本日投与する予定だったが、投与予定日前日に投与してしまう。本日分は中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A10718B28899ED
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査からHCUに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B9E894F5E4654
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039DF57BC1665C7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務帯で朝の内服薬準備中、他患者への対応で作業中断した。再開時に中断したことを忘れて完了と思い、薬を片付け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3ED1F2405FCCB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬に配薬する薬がジプレキサ錠2.5mg1錠とジプレキサザイディス1錠の計2錠あったが、ジプレキサザイディス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0500697E37E0B1AE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全あり、透析中の患者。アダラートCR20mgを朝食後2錠、夕食後1錠内服しているが、数量確認が確実にできて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B046C84551DFE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯での受け持ち患者。同日退院であり、患者に退院処方渡し済みであること、屯用薬、冷所薬などはなしとチェックリ...