事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C0B9C7C94FCC02
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BB33D67784BCE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、グリセオール200mlを2本投与指示あり、１本目が終了したため２本目にルートをつなぎかえたが、ルートた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA1A2E71CA1A789
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固薬を前日準備するときダブルチェックをしていながら準備単位が違ってしまった。透析開始前のチェックで気付き変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A5A8374B2A264E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月9日予定入院、12日手術予定の患者。 12日手術後に夜開始して13日終了予定の側菅点滴を、9日実施と処方し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367D5490D30627E2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理（C管理）の患者の内服薬で、アルダクトンAを朝から中止する指示が前日夜勤帯に出ていたが、処方箋に中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A99BD10F17DF421
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に行った除水計画を、開始時に確認するダブルチェックを怠り、除水計画の誤りに気づくことが出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5542F198FF78121C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
透析前の患者体重測定の際、患者カードを使用せず、体重結果を手入力によって実施した結果、誤った体重を入力してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A91EE60B3E9D316
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日曜日直中、一人調剤監査をしていた。退院患者の処方で、ロキソニン・ムコスタの処方で、ムコスタ調剤忘れ、代わりに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64BC6FE9907FB902
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与が予約され、実施も連絡いただいていた患者の投与日を病棟が緊急入院が多数入ったため翌日に変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BFDD8C5D1F5D065
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は連日ワーファリンを医師の指示にて内服しているが、本日採血結果によりワーファリン1ｍｇ追加の指示があったに...
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