事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0002C5BED0C0C3E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯17:30頃、訪室するとベッドサイドに昼の薬が置いてあった。「疲れちゃって飲まなかった」と言動あり。昼の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142BA8F934921A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180F7E436329DF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、整理されていた生食+ソルメドロール500mg1バイアルの点滴を準備施行した。11時、翌日の点滴を整理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020397C4BA6ACA44
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ぺルサンチンL(150mg)内服中止し、その次の日からヘパリン点滴開始した。ヘパリン点滴開始した日に、薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B08E0CED7B706
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前、フランドルテープを二枚貼布していたが一枚しか貼布しておらず定期処方の際、テープの残あり発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028046C1A1EEA165
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A647C5DCC24780
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬:オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B2B19E5E32C26E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がICUから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CF6FED56A27165
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日抜管した患者。プレセデックスを止めていたが、午後より興奮状態となりプレセデックスを再開することとなった。必...