事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3173B6E9DA8EA49C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時、フェジン+ブドウ糖5%20mlの指示があったが、必要なブドウ糖5%20mlがなく、開始時に使用する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA039571121DD8D72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴溶解剤の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6DD3D35C93D245E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管癌術後の患者にツムラ大建中湯が処方され、病棟に届いたため指示受けの際にダブルチェックを行い患者に配薬し自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC3972502C417C66
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時頃 薬確認中に、中止していたサンリズムを夕食後に内服してしまったことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0B776E5628E94EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
GDM患者への糖液の投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE506EED506085B12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の薬を10時に溶かし注射器にセットしていたが,11時に薬が1種類中止になったため破棄した。医師に1回分の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF046F9308145B9AE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱時の最新の指示を見落とし、古い日付の指示に従って、抗生剤を投与してしまった。