事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0828E74D3DF3DF7F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記疾患で精査加療予定の患者。側腹部痛の訴えがあり、モービックを「１日１回朝食後内服」で処方しようとし、診察し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A103D66B143C27F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食の配膳が一人残ったままで配膳車を降ろした。給食の人が一人分残っていると電話があり、配膳し忘れていたことがわ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE477A5E04199FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、ＥＤＰＣＡ投与が終了し、硬膜外ラインが留置されていた。患者は朝夕のクレキサン皮下注射を行なっていた。クレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118863B53133A1C3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に内服するチラージンが夕のところに入っていた。残薬を調べたところ、その日の朝に内服できていないことがわかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213AF0049BEAC60F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後よりクレキサンの皮下注射開始の指示があった。 医師は、初回は手術翌日の21時、手術後2日目以降は9時・2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218CB12D64BD090D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼薬を持っていこうとしたときナースコールがあり他の患者Ｂの対応をした。その患者Ｂの対応を終えてから薬を配薬した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E8BE491C968D0C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
71歳、男性患者。意識レベルは清明、入院時より内服は看護師管理で、フェロミアを隔日内服していた。内服のセッティ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C760606828F98CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時ターミナルの患者でフェンタニルパッチ2.1mgを1回/3日で交換していた。朝、情報収集時、当該日10時交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DD9EECB55C8CE32
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓弁膜症術後の患者。状態安定しており、退院にむけ内服３日トレー管理中であった。前日朝に３日分の薬が渡されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4474776C9022484B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が患者の朝食介助をしてくれていたため、朝食後の内服薬を渡した。昨日より薬袋が1つ足りない事を指摘され、...
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