事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C85450170B3BBF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
スローケー(600)4T/1日2回朝夕食後(他の薬は省略)7日分の臨時処方において、1包が3錠、隣の1包が1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12344ED08462C452
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月26日から実施の定期処方7日分の分包品のうち、次の月1日の1日分のワーファリンが3錠を5錠含まれていたのに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BE0DDC1CDA5AF12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホストイン412.5mgの処方で、1Vの交付となるが、1箱(=2V)を交付した。看護師が発見して未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8C39759384F5990
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前に当該患者にノボリン30R注フレックスペンを2本処方されたが、調剤者は1本だと思い込み調剤、監査者もそれを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1E3D83407CBB94D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白血病患者の抗がん治療において、キロサイド注の投与量130mgのところ、130mg×2回(260mg)との医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8A53E0B584455F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントス1mg1日分調剤を7日分調剤し、監査通過した。病棟で管理薬検査をした時に、薬剤師松井と8西看護師江原...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6C97EC024D3C6C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ大建中湯(1包あたり2.5g)を1日1gを1日3回毎食前5日分薬剤部で分包指示のものについて、分包後全1...