事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23121370A2E90AE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は寝前に定期でアレロックＯＤ錠、頓服で眠剤を連日内服していた。看護師は２１時寝前薬配薬時、頓服の眠剤のみ配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A7493D7BFADD38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識消失で入院の患者。 臨時処方箋でシベノールが処方されており、当該日までの処方であったため、主治医に確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B3DACA575AFF92
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＩＦのため昼食が延食となっていた。１３時１５分に絶飲食解除であるが，毎食前３０分前にノボリンを皮下注射してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FED2447B25FC451
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝より毎食前にノボリン４単位の固定打ちが開始であったが、気付くのが遅れたためインスリン投与前に患者が朝食を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H420DBBB428790941
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より開始されるバナンが未投与であった。昼間の受け持ちが未投薬である事に気がついた。主治医に連絡し、昼間に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542EDFD9DBAF7327
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時〜２１時３０分まで外出予定であった。頓用薬のアンペック坐薬は持参希望あり、渡したが定期貼付薬である２０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56B2AC5C62C6AC17
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬のフェブリクを自己管理として渡していたが、残薬確認をすると、２回分内服忘れがあったことが発覚する。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6908D79AAB854AA0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当初は救急科であったが、精神科に主科が変更となった。そのときに抗パーキンソン薬のマドパーは神経内科で処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1CFA7C2E3F7188
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院患者に時間薬２１時のウテメリンを渡し忘れた。患者に連絡し、「退院処方で１ヶ月分もらっているので次回受診時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H726AC59602C90D43
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に投与すべき抗生剤が、準夜帯まで点滴台に残されていた。
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