事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096BDE9398A4C1C8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期ホクナリンテープをNs管理で1日/回貼用していたが、透析のため内服指示書をファイルよりはずしていたため確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE0A704874AE3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0215551386F1DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼付中のフェントステープの紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C760606828F98CD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時ターミナルの患者でフェンタニルパッチ2.1mgを1回/3日で交換していた。朝、情報収集時、当該日10時交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H542EDFD9DBAF7327
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時〜21時30分まで外出予定であった。頓用薬のアンペック坐薬は持参希望あり、渡したが定期貼付薬である20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A1611D556F69044
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールがあり、夕食後薬(重曹、パントシン、プルゼニド)を配薬した。分かるように配薬車の上のかごに入れ、配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H748657325B7693FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白湯を入れた容器に内服薬を入れ、自然溶解していた。他の処置を行っている間に容器が倒れ、内服薬が零れる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H792497D7ADBF3000
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務中、就前にフランドルテープを貼り換える患者がいることに気付かず、翌日の日勤で貼り換えがされていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97A4023C8078753A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に交換しているフランドルテープ40mgを貼付するため、前日より貼付していたテープを剥そうとしたが、貼付して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC27A22AD22A5F8B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップMTパッチ18.4mg3枚を貼付中の患者が死亡した。エンゼルケアをする時に剥がし、ワゴンに置いたま...