事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D95F06937C3408
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03439BC906D1D4B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0431E95F334A7B3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0828E74D3DF3DF7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記疾患で精査加療予定の患者。側腹部痛の訴えがあり、モービックを「1日1回朝食後内服」で処方しようとし、診察し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F2645747F9746F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オムツ交換時他看護師にて内服薬2錠落ちているところを発見。患者は「昨日の夕方に落ちた」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A103D66B143C27F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の配膳が一人残ったままで配膳車を降ろした。給食の人が一人分残っていると電話があり、配膳し忘れていたことがわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE8904595F57757
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース管理であった患者の夕食後の内服を夜勤の際にダブルチェックをしてもらった。17時30分ごろ、日勤の看護師か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAEFBEB7F9F71E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が終了したため薬を服用させようと思い薬箱を見ると○月8日分がなかったため○月9日分を飲ませた。通常は看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118863B53133A1C3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に内服するチラージンが夕のところに入っていた。残薬を調べたところ、その日の朝に内服できていないことがわかった...