事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B13915C40CA6F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフルカリック２号輸液を約４０ｍｌ／Ｈで施行中であった。６：３０輸液が約３００ｍｌ残っていたが、７：３０訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130193181E3F048D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液の未開通。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C48A19F6E967BCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当ＮＳが休憩明けに、点滴を更新したＮＳより申し送り受け、ヒューマリンの過剰投与に気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53B9620C5195DA2B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時にPDAで点滴の指示の確認をおこない、指示はイノバン1ml/hrであったが、実際はイノバン2ml/hrで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D1E745590916F17
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時頃早出看護師が患者のもとを訪室した際に、輸液の残量が少なくなっているのを発見し、流量を確認すると181m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836A95347B4C86A1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンパ腫で化学療法を受けている患者。 日勤者に深夜帯（4：00）のロイコボリン（３）５AIVの未投与を指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA8094AB4D13C31F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時頃、当患者の中心静脈ルートにイントラリポス１０％２５０ｍｌをつなぐようリーダー看護師より依頼を受ける。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC083C7C30E8DB79
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛緩和のため、オキファストと生食の溶解液を持続静注していた。疼痛増強時は1時間量のボーラスを、前回施行後から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC2283408CA42A4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／１４にＣＡＢＧ術後２日目の患者を夜勤帯で受け持ち、患者はシグマートの持続点滴投与中であった。朝、シグマート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4E68CC6040A84D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVが挿入されている患者への点滴の滴下速度が早すぎてしまった。２０ml/ｈのところ、輸液ポンプで６０ml/ｈに...
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