事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF092FB6F77742
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昨日までフルマリン0.5g+生食キッド100mlの指示が出ていて、本日からは中止であった。看護師は注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FFFC295F541C48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目（500ml）を交換し、42ml/ｈ になるよう調整をした。その後12時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE3F2694CF33D6E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より５０分遅れで施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2D6131E9CC1429
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルマリン0.5gの指示をフルマリン1gで施行してしまった。 入院当日で病棟で準備した。NS2人で確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146F275D7751637E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オムツ交換に訪室した際、点滴バッグから輸液セットが抜けているところを発見。すぐにつながなければならないと思いそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FCB58BBB5A641D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日から高カロリー輸液を開始する患者。開始時刻・速度の指示を確認しないまま自然滴下を開始した。２時間後、速度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19145964F370DEA5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に追加の点滴を交換した。その後他患者の点滴を交換し、申し送り後、１時に訪室すると点滴が１６０ｍｌ急速落下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E4FAD0A0D6BFDD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A型ポンプで持続点滴６０滴で実施されていた。１９時にPDAで確認、認証行う。流量の変更がされていないことが発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39A24F884E493BD0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日からヘパリン化のためヘパリン1万単位+生理食塩液250mlを10ml/ｈで末梢静脈から持続点滴をおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407A01C000C3DFD2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン化の患者に対して注射箋上1ml/hで施行するよう記載されていたが、前日夜勤者より1.3ml/hで施行し...
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