事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FA3846605CF887
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンを注射していたが、食事配膳の際ナースコールなどの対応をしており配膳待ち患者一覧表を確認するの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE477A5E04199FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、ＥＤＰＣＡ投与が終了し、硬膜外ラインが留置されていた。患者は朝夕のクレキサン皮下注射を行なっていた。クレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F348CB0CCCAFD51
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入中止の指示は確認したがインスリン固定打ちの指示は見落とした。血糖測定をおこない高血糖であることを確認し従来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8D497212355982
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がありボグリボース昼前、グリメピリド朝食後服用していたが前日に指示あるまで中止となる。当該日昼食よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A7929361C19A55
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右被殻出血で入院の患者。糖尿病があり、血糖測定、インスリン固定打ちとスライディングスケールで対応であった。 ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22DF535FE1944EF3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同種骨髄移植の前処置中の患者。食事摂取が充分でないため高カロリー輸液が投与されており血糖３検の測定、指示に従い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B3DACA575AFF92
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＩＦのため昼食が延食となっていた。１３時１５分に絶飲食解除であるが，毎食前３０分前にノボリンを皮下注射してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E2D14420AF15E0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者死亡後慌ただしい中、注入を２人でエア確認後開始した。（経鼻栄養） 注入前のインスリン施行を忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2F6ECEA544B0EC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病あり医師にてスライディング実施中であった。昼前データー２５０であり指示がダブルチェックするも２５０指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FED2447B25FC451
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝より毎食前にノボリン４単位の固定打ちが開始であったが、気付くのが遅れたためインスリン投与前に患者が朝食を...
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