事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0B9C7C94FCC02
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C85450170B3BBF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
スローケー(600)4T/1日2回朝夕食後(他の薬は省略)7日分の臨時処方において、1包が3錠、隣の1包が1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12344ED08462C452
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月26日から実施の定期処方7日分の分包品のうち、次の月1日の1日分のワーファリンが3錠を5錠含まれていたのに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17958FD571DAD593
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬の準備をしている際に、指示薬(ドグマチール)と別の内服薬(ドラール)が薬袋に入っていた。本日からの内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1878516A6C1CE14A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタールOD(100)1錠/朝夕食後 2日分の処方のところ、1日分のみ(0.5錠 2包)調剤し、気づかず病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H234FACA61FE71ABE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
23番の当婦芍薬散と43番の六君子湯を調剤間違えをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H287A7BFFB8715164
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、電子カルテと朝分の内服を見合せていると、ダイアートが入っていないことに気がついた。処方箋を確認すると、持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF94C349402EEF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方でドパコール錠でなくイーシー・ドパール錠が処方されていた。病棟の看護師に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D70C352FA51C6C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬業務において、鑑別結果と内容が一致していない、との指摘を病棟看護師から受けた。当院処方レバミピド錠、ファ...