事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5754FF5C49B9FE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始後、患者からのナースコールで訪室。静脈穿刺部から血液流失有り。穿刺部の処置を行う際、予定外抜針となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C343731B65963BF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師が、他の看護師と点滴を照合後、作成した点滴を病室前のデスクに「これ換えときます」と言って置いたと思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3F2694CF33D6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より50分遅れで施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38B013C715277018
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時40分ICU入室。 入室時にNO残量確認できず。 21時頃、NO残量チェックすると、ほぼ残量0となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H404ABCE620C0FBF2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中よりシリンジポンプを使用しニコランジルを持続投与していた患者。OPE室からの帰室後、ニコランジルに使ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H475DA7CE3D483D1B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部門システムCANのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63213198CB084ECC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ラインから薬剤投与中、状態安定のため薬剤減量中であった。○/10、20時ごろ医師より「ミルリノン中止した」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7695F6158CC6BF94
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴更新時、4本の点滴のうちソリタT3の中にネオラミン3Bを混注する指示だったが、確認不足でソリタT1の中に混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FF569E7F6B9BF31
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時頃 NO再開。 深夜の始業時チェック時、NO流れておらず、NOボンベの元栓が閉まっているのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99023907FB7F8DA9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP後患者入室の部屋の準備のため呼吸器のセッティングを行った。呼吸器の使用前点検を行う前に点検の用紙にチェック...