事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EF0F1519B67770
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】当日入院、2日後AVR予定であった。入院時に持参薬確認すると、バイアスピリンを当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B23A63117AF18BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示でレペタンと生食を準備した。レペタン0.5管使用の薬液の確認はWチェックしたが残りの薬液を破棄してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8409FA5C35A876
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側口底部蜂窩織炎に対し、救命救急センターへ搬送後、治療継続のために一般病棟へ転棟となった。 糖尿病の既往があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H378A44BADAC834E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁置換後ワーファリン内服中の患者。14時半頃ワーファリンの処方がでていないため担当医へ連絡。手術中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5B180240A9FEE5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消化器外科ケント式つり上げ開腹鉤は手術開始前カウントのとき開封した。開腹鉤は総数16点の器械だが術野には6点を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53434C66C09D323D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部癌に対し摘出術施行した患者に投与するレミナロン100mg3瓶+大塚生食250mlを混注使用としたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B43515EE364DE5E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時レスピレーターの加湿器のワッサーが残1/3になっているのを確認。翌日3時巡視時、訪室すると加湿器ワッサー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D546F460BF1AEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフェントステープ1mgで疼痛コントロールできていたが今後治験薬が再開の予定でありフェントスが併用禁止であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A623A8D6AC55230
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NO30ml/mimにて投与患者(濃度計なし) 始業時チェック時、NOボンベ残量3MPaあり。10時20分ごろ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C7932E2F93EEEF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬