事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0892F7A18F3D9B16
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置時に使用するケタラール処方あり。 処置数分前に他看護師にケタラールを静注するように依頼。静注した後、主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B635B873EA5DF20
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師側で内服薬を管理している患者であり、毎回配薬している。朝の配薬時にクラリスが配薬されてないことに気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA060C6B08A9B5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後6日目 レスピレーター装着患者。受持ち看護師は観察及び体位変換（看護師2名で）を行った後別の患者のケアを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13479A49FD5E40CE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0130700BBE6201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22A3B342905897E8
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
胸部正面立位撮影（後前方向）の指示に対し、患者立位困難なため坐位で前後方向で撮影した。撮影後、後前方向で撮影し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5558A7B0E9B326
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６０代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E1213516C48739
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ある日の朝、夜勤看護師はトロミ粉が入ったコップがオーバーテーブルの上に置かれていたことに気づかず食事をオーバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D3D9981E7336DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動停止
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