事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D95F06937C3408
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049D6435883101D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5CD42D7FE150C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺のチューブを心肺装置のポンプヘッドにつける際、当日の患者の体重から6mm(1/4in)をつけたが、装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119F35DC17E1FB3F
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
基礎体重より下回りで入室されてたことに気付かず本来透析前体重よりDWを引き除水計算すべきところDWから透析前体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3173B6E9DA8EA49C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、フェジン＋ブドウ糖5％20ｍｌの指示があったが、必要なブドウ糖5％20ｍｌがなく、開始時に使用する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427E194863D494D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グラセプターカプセル1ｍｇのところプログラフカプセル1ｍｇを調剤したが、別の薬剤師の監査をすり抜け病棟に払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44BD08448303827A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の81歳男性、腰椎圧迫骨折の患者。透析開始2時間半過ぎ、腰痛強くなってきたので体位交換して欲しいと訴えあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B7E384F13FE9E57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時訪室すると、０時〜１２時までの40/hのソルデム3Ａ500+キサクロット入りの点滴の残140ｍｌが空になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DBD2627ED1E2379
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トラキマスクで酸素投与中患者。spo2 92％キープ、酸素3Ｌ→6Ｌ、適宜up,down可、off不可の指示。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H807893D4592A1950
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロスタンディンの注射がなくなるため、追加を準備した。点滴追加後（時間2ccのところ0.7cc入っていた)、他...
▲
page
top