事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028046C1A1EEA165
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749BFBAF9EB7437
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CDGP+5FU療法を施行している患者。1時巡視時、床に約15cm×10cmの範囲に液体がこぼれているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250B98EE7151385A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン(ポンプで投与)の側管より22時分の抗生剤(メロペン)をつないだ。(IVもあったため逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B23A63117AF18BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示でレペタンと生食を準備した。レペタン0.5管使用の薬液の確認はWチェックしたが残りの薬液を破棄してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DD6BDB79A5DB694
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シプロキサンを希釈せず原液のまま末梢ルートより投与する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3697D2DC351C6695
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕より開始の内服が2種類あり、それぞれ分3と分2であったが、実施入力画面の箱をみながら分3の薬袋に「10時、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AFA4F1775D29A80
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯に手術に出頭し、準夜帯21:40に挿管のまま帰室した。呼吸器の加湿器の電源が入っていないことに気付かず経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4492CFF36972F915
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼後で内服薬処方切れであり循環器内科対診。対診後内服処方されておらず、内服がなくなっていることに気づかず、夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5162009C999307EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血65mlの男性患者様で意識レベル10点であり右上下肢4点麻痺であった。血圧100〜140のスケールで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53434C66C09D323D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部癌に対し摘出術施行した患者に投与するレミナロン100mg3瓶+大塚生食250mlを混注使用としたところ、...