事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3ED1F2405FCCB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬に配薬する薬がジプレキサ錠2.5mg1錠とジプレキサザイディス1錠の計2錠あったが、ジプレキサザイディス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058C72F8F6BC3875
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に服用指示の内服薬を服用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08923BD9628C41A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC4833A9872FF17
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチ・偽痛風疑いのため入院となった患者。 整形外来より入院となり、入院時の指示が未入力であったたため黄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119A75B0280B0FD9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造血剤の投与指示であったが、投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119DADA0BBA4AECE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患者。もともとアーチストを1.25mg/日内服中であった。夜勤Nsより、アーチストは他の薬と一緒に採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A3000741D10AE1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血の患者で、毎日イソソルビドテープ貼用の指示があり、貼用していたが、収縮期血圧120mmHg以下で、テープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F95FFA60B3F6D0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が寝前薬を配薬した。臨時処方のリスパダール内溶液1mL/包、リスパダール内溶液0.5mL/包各1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C83C030C7AB93C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上、HR130台Afと70台SRを繰り返しており、内服調整中。体外式ペースメーカーにてVVI50/15...