事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0002C5BED0C0C3E7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯17：30頃、訪室するとベッドサイドに昼の薬が置いてあった。「疲れちゃって飲まなかった」と言動あり。昼の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005126F4A766D48A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日逆流性食道炎と診断され、本日12時に生食+タケプロンを側管から落とすように点滴がオーダーされていた。点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E12EA5BCF4C53
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CF6FED56A27165
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日抜管した患者。プレセデックスを止めていたが、午後より興奮状態となりプレセデックスを再開することとなった。必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FC5AC4B3CBE5B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞・Afブラディーに対しての一時的ペーシングを行っている患者。 尿量200ml/６H以下でラシックス0.5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03233B0EEC26E4E3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンの調剤時0.5ｍｇの指示を1ｍｇで調剤した。当直帯なので一人で検薬したが間違いに気づけなかった。病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0431E95F334A7B3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AC062A12E05341
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭扁桃炎の患者さまの定期吸入が10時と16時にあった。10時に施行準備したときにパソコンの指示で「ムコフィリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09805889DCC1C73B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の勤務交代時のダブルチェックを忘れたため、夜勤のダブルチェックまで３９ｍｌ／ｈの指示のところ３８ｍｌ／ｈに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FFFC295F541C48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目（500ml）を交換し、42ml/ｈ になるよう調整をした。その後12時30分...
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