事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142BA8F934921A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02284361F597AF3E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B2B19E5E32C26E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がICUから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03102C86D60A01F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日前からからエナラプリル開始、開始4日目起床時に口唇腫脹(血管浮腫)あり、副作用疑われ(入院時に多剤同時開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B9E894F5E4654
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359F9FBAD11F1DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B4A684EEB3B2B0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回服用指示の向精神薬を昼食後に与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C8E1F32F2E6199
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0504AD7AD165D7DF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、夕食後の内服薬のうち、1種類与薬し忘れていた。実施入力画面にて、与薬するべき内服薬が黄色のマスになって...