事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0B9C7C94FCC02
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039DF57BC1665C7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務帯で朝の内服薬準備中、他患者への対応で作業中断した。再開時に中断したことを忘れて完了と思い、薬を片付け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F15CA4AFAE016
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時からの持続点滴が12時間投与(40ml/時間)指示のところ、8時間で区切ってあり、前勤務者(準夜)より、6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04512270F1D1F18C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
ウロ外来の薬剤鑑別でバイアスピリンが含まれていたにも関わらずオペ前中止薬無しで監査していた。別件で別の薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A8AF6AFF6AE170
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時20分過ぎに患者本人より、点滴はまだですか?とナースコール有り。抗生剤の点滴実施していないことにそこで気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E1B09B69F3CF74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にペンタサ500mgのところ250mgを取り揃えた。検薬者も気づかずに患者へ渡した。まもなく患者からいつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054228BF1D882A55
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理でリウマトレックスを月・火曜に内服しているが、実施入力欄には欄がなく、指示コメントや付箋にも記載はな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B046C84551DFE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯での受け持ち患者。同日退院であり、患者に退院処方渡し済みであること、屯用薬、冷所薬などはなしとチェックリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0558238C4718ABE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059372849BAC49EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に夕開始の処方でバイアスピリン1T1xM6日分が処方されていたが、処方の受付を行っておらず、調剤していな...