事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01869DFE0D4A2AB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日に1度、フルイトラン内服中の患者。本日投与する予定だったが、投与予定日前日に投与してしまう。本日分は中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C22D4FF64662D3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯で点滴の交換があり、設定の違いに気がつくことが出来ず、他の看護師との確認で設定が違っていることに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0500697E37E0B1AE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全あり、透析中の患者。アダラートCR20mgを朝食後2錠、夕食後1錠内服しているが、数量確認が確実にできて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B13915C40CA6F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック2号輸液を約40ml/Hで施行中であった。6:30輸液が約300ml残っていたが、7:30訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B3193609A7489D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2A576E92253857
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため皮下注射で持続的にサンドスタチンを投与している患者である。前日の日勤帯で父親が留置針の入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3F2694CF33D6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より50分遅れで施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE8904595F57757
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース管理であった患者の夕食後の内服を夜勤の際にダブルチェックをしてもらった。17時30分ごろ、日勤の看護師か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1071A4B95BC8552E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時、6時の抗生剤点滴を施行していないことに気付く。その際に0時の分も施行忘れしていたことに気付く。6時の抗...