事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BBB0E046635854
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養注入の為、処方薬を乳鉢にて粉砕中、簡易懸濁可否一覧表の経管投与不可薬のウリンメット配合錠が記載されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDC652AE49132A2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝4時に点滴交換のある患者。 普段は点滴交換のない時間であるため、点滴交換を忘れそうになった。 タイマーをかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3496B53B87E3F24C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時から24時間で中心静脈栄養投与中。75ｍｌ/Hで投与中であったが、予定より遅く滴下していたので、5時半に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E2D14420AF15E0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者死亡後慌ただしい中、注入を２人でエア確認後開始した。（経鼻栄養） 注入前のインスリン施行を忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AED95B80F0937D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖、脱水にてCCUへ転棟となった患者。夜勤帯に挿管、IABP、PCPS導入となった。 受け持ち看護師よりフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DB5C9301F8DE49C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時間投与指示の点滴の流量を誤り、、遅い速度で投与した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44FCCB42FF63E1D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深部腹式帝王切開手術後1日目の患者で、点滴（維持液）１日4本有。○月23日午前5時〜○月24日午前5時迄の24...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A40BAE49638600
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で実施入力ができない内服薬の薬袋に記載されている日にちと残数が合わないこと（１日分多いこと）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57355A043A7AE29C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
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