事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03439BC906D1D4B7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E1496E856A91B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーションの患者。22:30に圧迫解除後ヘパリン開始であったが、圧迫解除出来なかったため、翌日2時再圧迫解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F6420BFC009B31
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方１にパンスポリンＴ錠３錠／３×１ ３日分処方されていたところ、１日分調剤して交付してしまった。処方２にロキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DF10A5DC6D4034
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示された酸素が適切に投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17958FD571DAD593
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬の準備をしている際に、指示薬（ドグマチール）と別の内服薬（ドラール）が薬袋に入っていた。本日からの内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DA4A16759447E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、マグミットの処方あり。 薬局へカートを下ろし、薬をくんでもらうため、夕分の薬のみ別にして置いてあると日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378E5E2D06CCB1BA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495932FB5E66E322
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示コメントに記載されている生理食塩水の投与方法変更の指示の確認が正確に行えておらず、元々オーダーされていた時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BAB8B8F757302AE
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ウェルニッケ脳症で入院2日目、アルコール離脱症状が出始めていた。床上で立ち上がる等の不穏行動あったため、0時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F6F5E5CDC22EFCD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞、92歳女性。四肢2点麻痺であり、開眼は出来ないが名前や場所は言える状況の患者。肺炎の治療のために、1日...
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