事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1FFDB72015823
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083FF14B33941191
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
CHF持続導入中の患者。以前より除水による血圧の低下があり、CHF導入中は除水を行っていなかった。1：34、H...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA060C6B08A9B5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後6日目 レスピレーター装着患者。受持ち看護師は観察及び体位変換（看護師2名で）を行った後別の患者のケアを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1193EE3F530471B9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日転棟、ニコランタを分３で内服中の患者。今回入院後も持参薬を除き継続指示があった。本日からシグマート分３で処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130193181E3F048D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液の未開通。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18253C0FB92228CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：30時に点滴を準備した。1時にダブルチェックしようとフリーに声をかけると、フリーよりダブルチェックは済んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19145964F370DEA5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に追加の点滴を交換した。その後他患者の点滴を交換し、申し送り後、１時に訪室すると点滴が１６０ｍｌ急速落下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A775D69A1D8579F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クローン病にて加療中の患者。眠前にロヒプノール・ハルシオン内服していた。 腹痛・吐気がありナースコールした際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C48A19F6E967BCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当ＮＳが休憩明けに、点滴を更新したＮＳより申し送り受け、ヒューマリンの過剰投与に気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F187AB9CF58B98
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬処方にてアロリン内服中。 前日19：40にザイロリック1T1×Mを処方していた 時間外であったため看護師...
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