事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180F7E436329DF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、整理されていた生食+ソルメドロール500mg1バイアルの点滴を準備施行した。11時、翌日の点滴を整理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01869DFE0D4A2AB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日に1度、フルイトラン内服中の患者。本日投与する予定だったが、投与予定日前日に投与してしまう。本日分は中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02284361F597AF3E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CF6FED56A27165
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日抜管した患者。プレセデックスを止めていたが、午後より興奮状態となりプレセデックスを再開することとなった。必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF092FB6F77742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日までフルマリン0.5g+生食キッド100mlの指示が出ていて、本日からは中止であった。看護師は注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0504AD7AD165D7DF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、夕食後の内服薬のうち、1種類与薬し忘れていた。実施入力画面にて、与薬するべき内服薬が黄色のマスになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0553F8F6BFF0E489
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板輸血前に、ソルコーテフ静注、アレグラ内服の指示が出ていた。血小板輸血開始前、ソルコーテフ投与。「前回輸血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B3193609A7489D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C85450170B3BBF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
スローケー(600)4T/1日2回朝夕食後(他の薬は省略)7日分の臨時処方において、1包が3錠、隣の1包が1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F14C7482B19DEC2
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?200gであったが、+200gで計算してしまい除水を?40...