事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
238件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0053E9EE21DF39B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A6130AC31CCE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1FFDB72015823
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B2B19E5E32C26E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がＩＣＵから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0359F9FBAD11F1DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BBB0E046635854
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養注入の為、処方薬を乳鉢にて粉砕中、簡易懸濁可否一覧表の経管投与不可薬のウリンメット配合錠が記載されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C22D4FF64662D3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で点滴の交換があり、設定の違いに気がつくことが出来ず、他の看護師との確認で設定が違っていることに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F15CA4AFAE016
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時からの持続点滴が１２時間投与（４０ｍｌ／時間）指示のところ、８時間で区切ってあり、前勤務者（準夜）より、６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D2A09F0485100A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量１５０ｍｌとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
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