事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
231件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005126F4A766D48A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日逆流性食道炎と診断され、本日12時に生食+タケプロンを側管から落とすように点滴がオーダーされていた。点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E12EA5BCF4C53
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0142BA8F934921A7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C0B9C7C94FCC02
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027B08E0CED7B706
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前、フランドルテープを二枚貼布していたが一枚しか貼布しておらず定期処方の際、テープの残あり発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FC5AC4B3CBE5B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞・Afブラディーに対しての一時的ペーシングを行っている患者。 尿量200ml/６H以下でラシックス0.5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0431E95F334A7B3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04512270F1D1F18C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
ウロ外来の薬剤鑑別でバイアスピリンが含まれていたにも関わらずオペ前中止薬無しで監査していた。別件で別の薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E1496E856A91B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーションの患者。22:30に圧迫解除後ヘパリン開始であったが、圧迫解除出来なかったため、翌日2時再圧迫解...
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