事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
247件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028046C1A1EEA165
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03233B0EEC26E4E3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンの調剤時0.5ｍｇの指示を1ｍｇで調剤した。当直帯なので一人で検薬したが間違いに気づけなかった。病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03439BC906D1D4B7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B9E894F5E4654
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043977D773E30329
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカカプセル4錠を分２の指示箋を4錠×２（朝、夕）にセットし、内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04491B84FA61221A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体点滴、ビーフリード５００ｍｌが２０ｍｌ／ｈで投与されており、０時終了予定であった。ナースコールあり看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049D6435883101D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E1B09B69F3CF74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時にペンタサ500ｍｇのところ250ｍｇを取り揃えた。検薬者も気づかずに患者へ渡した。まもなく患者からいつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AC062A12E05341
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭扁桃炎の患者さまの定期吸入が10時と16時にあった。10時に施行準備したときにパソコンの指示で「ムコフィリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0828E74D3DF3DF7F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記疾患で精査加療予定の患者。側腹部痛の訴えがあり、モービックを「１日１回朝食後内服」で処方しようとし、診察し...
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