事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
201件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01631F93486B254D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３ＡＧを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039DF57BC1665C7F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務帯で朝の内服薬準備中、他患者への対応で作業中断した。再開時に中断したことを忘れて完了と思い、薬を片付け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B4A684EEB3B2B0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日4回服用指示の向精神薬を昼食後に与薬しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054228BF1D882A55
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理でリウマトレックスを月・火曜に内服しているが、実施入力欄には欄がなく、指示コメントや付箋にも記載はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0558238C4718ABE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08923BD9628C41A0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092D09FE38CC1E5C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に降圧剤2種を内服している患者。日勤看護師が昼の降圧剤の残数が多いことと、3日前の昼の処方欄がチェックされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09805889DCC1C73B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の勤務交代時のダブルチェックを忘れたため、夜勤のダブルチェックまで３９ｍｌ／ｈの指示のところ３８ｍｌ／ｈに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FE0A704874AE3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A043A57C89E7C47
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離の患者を日勤帯で担当していた。１日メイン４本の投与するオーダーがあった。メイン２本目を投与する際にオ...
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