事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386F1BE913BFAEBE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0B776E5628E94EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
GDM患者への糖液の投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H803E524E45F12F42
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は退院予定の患者の退院処方のオーダーを出された。退院処方の内容を配薬確認表を用いて確認しているとノルバスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B689225AB67FA5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院注射箋の調剤にて「生食100ml+プレドニン10mg」のところを誤って生食50mlを払い出してしまった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A23A699DA23E2D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日夕方、翌日分の冷所薬剤を払い出ししたところ、奇数でハンプが残っていた。本館主任に報告し確認するよう伝え、冷...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H577E67C7A92111EA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧コントロールで入院。 入院時、内服薬を整理し、医師の指示はブロプレス4mgだったが、薬剤師は8mgで指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2D99A2B18DD158F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢バイパス術予定で、2日前に入院予定だった患者。プラビックスの休薬は通常2週間前だが、4日間しか休薬しない状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE548326116087A9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン20mg/日(朝:10mg、夕:10mg)内服中であった。20時に看護師、2名でダブルチェックし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346A46030D11DF55
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の抗がん剤投与量入力に際し、キロサイド1日量を1回量(1日2回)と間違えて入力し、倍量の抗がん剤を処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H747ADE84AAF31DAD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日左人工膝関節置換術を行った患者であり、ハルトマンを100ml/hで輸液していた。17時半頃点滴を確認したと...