事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183ADD0521DD4932
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のフランドルテープを入院時に渡し忘れていた事。入院された患者の持参薬を入院当日1週間分組んだ。その際、フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318F934102E93C31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰痛で受診の患者が腰椎検査目的で入院予約となった。当院循環器外来からの処方薬に抗凝固剤があることを確認し、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BD8DA2A30287309
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から2時間で実施する予定のマンニトールを患者の点滴ラインにつながず滴下してしまった。2:30頃、深夜看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D7755696C4EAAE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は外来で2週間分の処方を受けた(抗凝固薬を含む)。今回入院時には内服が無く、外来扱いとして内服薬を処方受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8387411E17112A86
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時指示受けを行った際、「透析後ラシックス4A iv」の指示がある事を発見。注射伝票確認すると、2:00 透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4A71A8604749910
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインよりダブルルーメンでそれぞれ点滴が持続でいっていた。三方活栓の横からフィルターを通して抗生剤を点滴し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABBD7764F29E2A6B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
すべての薬を配薬中の患者。スローケーを4錠分2で処方されていたが、日勤で分薬時、2錠分2で分薬してしまっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1BF7B45FD3AD2B0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
清潔ケアを行うために看護師2名にて訪室。患者がトイレへ行くためにベッドを離れた際、ベッドの上にムコスタが1錠落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD86F6C95E596E430
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に投与予定のゾビラックスのアンプルポケットにアレビアチンが入っていた。投与前に看護師が気づき患者に使用され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0B67AE6A9A96C4C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で1回配薬している患者。日勤で寝る前の内服薬を分薬していた。分薬をした地点でパロキセチン3T分1を内服す...