事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0452515DA22508FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1A211E2314EA1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置のダイアライザーの取り違え（PES11Eαの指示をAPS08UA使用）た状態で透析を開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117DD8361D6D2373
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
過剰の除水
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F57A90D635BF48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左頸部の末梢静脈ルートから持続点滴が行われていた患者。透析中に透析当番医が点滴本体のオーダーを５％ブドウ糖２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H336984246D8EFE64
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析出棟時、車椅子の後ろのポケットに病棟より持参した薬を入れていた。申し送りの際に、持参の薬があると伝えるのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H339C031D00979781
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析用穿刺針のA側針が金属留置針であったため、針先がシャント内から皮膚に貫通し微小な穿刺穿孔が出来ていた。そこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341AB19F25B960D9
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300ｍLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C13407CE46C4E58
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前10時頃、発見者である記入者が通りかかった際、ダイアライザー内の膜の外側に、血液が漏血していることに気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H479FA4EFEAE7D3B8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的に行っている血液透析中、返血側を右手手背静脈に穿刺していたが、静脈圧が上昇したため針を引き気味にしたら、...
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