事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C49B2F5EC3FFB0C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、外来看護師からバイアスピリンは内服済みと3人の看護師が申し送りで聞いた。そこで受け持ち看護師はアンギオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1795AE4B582DC3EE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がＩＣＵから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1906A65227ED182E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7B9162E1E07FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーション時にマッピングを行うが、その時間に緊急カテーテルの予定が入ってしまった。その為、日替わりリーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C71DAC1D9211693
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギオ室へ持参のKN1号の薬液と点滴ラベル（ヘパリンロック10単位）の入れ間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA3D77E858645D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＳＭＡの治療予定患者。医師Hがドルミカムを１Ａ静脈注射し、医師Ｆが挿管しようとしたところ患者が四肢／体幹を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H392D0925D6516DF5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴実施確認をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409AD1F7CD7EB8ED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギオ室でCVポート留置予定の患者であった。アンギオ室への持参薬として抗生剤がオーダーされており、前日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B808E42C90B9212
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテ室でBPA予定の患者がカテ室へ入室した際、エラスポールが自然滴下の状態で投与されていた。病棟では輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D92F40F77D2CE4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ACSにて緊急カテーテル実施。担当者のフォローをしていた。PCI終了後、IABP挿入の方針となった。IABPは...
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