事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413C2657ADDADFFF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者2名が名前入力が逆になっていた。ほぼ同じ時間に装着開始した患者がおり、それぞれ担当看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0130700BBE6201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD22AD2149A0F44DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、患者Aに挨拶しに行くと朝食摂取し、「この薬はなんだ?」と患者Bのクラビットを指さす。患者Aの内服薬と一緒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50F2494BDB30E95B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該病室を看護師2名で半分ずつ受け持ちをしていたため、食事介助なども2名の看護師で行っていた。食事が終わったと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E56FA92DB92D59
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服準備のさい、患者Aのゼストリル、患者Bのオルメテックが2錠分1朝の指示なのに、薬袋には奇数の残数であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0431E95F334A7B3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H571E0E449908B825
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤注入開始時、腫脹はっきりせず、痛み訴えなく、注入圧も安定していた しかし、撮影開始すると画像上造影されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF93D0E0B001B300
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月午後に株式会社エムシーによるペースメーカーチェック11名日本光電1名を行う予定であった。外来開始し日本光...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB55A39A09FE591FA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に右肩痛があり、オキノーム2.5mgを内服したが、20時に再度右肩の疼痛の訴えがあった。指示に従い、ダブ...