事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02427E60E5EB477C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6FF753F245A180
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科の緊急手術使用物品が不足して滅菌されていた。不足していた物は、点検時で使用した機器に取り付けられてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1093163A60ED905E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1201DF7155FB0B38
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPCABにて手術の用意を行うにあたって、自己血回収装置のセッティングを行った。通常ならリザーバーと吸引回路の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B5BEF42A149519
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて埋伏歯を抜歯中にヘーベルという鋼製小物を使用していた。術者からヘーベルが返却されたときに先端部が欠け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H288AC3CE3970FF08
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時半の検温時に日勤帯のペア2人でフローランの流量・投与量等が正しいか確認していた。 11時半頃に母より、更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A07DFE164685C10
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しをしており、創部を洗浄するためにパルサバックプラスキットを使用していた。使用後、医師より副盤台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F21C5B327274C79
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BD9030B2339AF4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コアテックが2mL/H、イノバンが2mL/H、ハンプが1mL/Hで投与中であった。18時にトータルをした際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F2554E3312B2C6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時10分に IABP抜去をすると循環器外科医より報告あり。介助時にはIABP固定部のナートを抜去したあとで...